2017年《病历书写基本规范》试卷

科室：________      姓名：________      成绩：________

一、            选择题(每题 2分 共10分)：

1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由   医师书写？（   ）

A、经治医师      B、实习医师       C、试用期医师      D、以上均可

2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少     天记录一次病程记录。（   ）

A、1             B、2              C、3               D、5

3、主治医师首次查房记录应当于患者入院    小时内完成。（    ）

A、24            B、48             C、36              D、72

4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后    小时内据实补记，并加以注明。（     ）

A、5             B、6              C、7               D、8

5、死亡病例讨论记录是指在患者死亡    周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（     ）

A、1              B、2             C、3                D、4

二、            填空题(每空 2分 共50分)：

1、病历书写应当       、      、      、      、      、      。

2、医师书写病历及签署有关医学证明文件，必须               ，并按照规定及时书写相关医学文书，不得    、    或者篡改医学文书及相关资料。

3、入院记录辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按       记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该      及            。

4、诊断应尽可能包括病因诊断、           、           、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。

5、首次病程记录的内容包括           、            、          三部分。

6、各种病历资料完成的时限

①、门（急）诊病历：       小时内。

②、抢救记录：抢救结束后        小时内。

③、首次病程记录：        小时内。

④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：        小时内完成。

⑤、化验单、影像资料，结果出来后        小时内归入病历。

⑥、病案首页：        小时内完成。

7、医务人员所作的各种有创检查、治疗，病程记录中须有知情同意签字，操作后必须________书写病程记录。

8、申请会诊医师应在病程记录中记录____________。

9、各种“知情同意书”按照相应要求签署，除了患方签名外，必须有___________。

三、问答题(每题8分 共40分)

1、既往史内容包括？

2、 疾病诊断的书写顺序？

3、结合自己实际工作情况，简述如何写好病程记录？

4、出院记录内容主要包括哪些？

5、医疗事故分几个等级，分别是什么？

DCBBA

1、客观 真实 准确 及时 完整 规范

2、亲自诊查、调查    隐匿   伪造

3、检查时间顺序 机构名称 检查号  

4、解剖诊断、功能诊断

5、病历特点 拟诊讨论 诊疗计划

6、由接诊医师在患者就诊时及时完成；6；入院8；24；24；患者出院或死亡24小时内

7、即刻

8、会诊意见执行情况

9、患方意见

1、包括：一般健康状况、疾病史、传染病史   、预防接种史、

手术外伤史、输血史、食物或 药物过敏史

2.答：①、主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。

     ②、严重的疾病在前，轻微的疾病在后。

     ③、本科疾病在前，他科疾病在后。

     ④、对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。

3、①查房患者病情变化、症状体征。

  ②给予处理的方式及原因 结果。

  ③上级医师分析及指导。

  ④疑难病例讨论及会诊记录

4、入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情

  况、出院医嘱、医师签名。

5、根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：

   一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；

   二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；

   三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；

   四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。